Studio Di Gastroenterologia Claar

Malattie Apparato Digerente

Le Malattie dell’ Apparato Digerente di più ampia diffusione sono:

Malattie dell’esofago:

* Malattie da reflusso gastroesofageo (MRGE) i cui sintomi sono riferiti dal 44,3% della popolazione

* Esofago di Barrett: studi italiani: 1,3% della popolazione con una rapporto M/F di 2 negli adulti e di 4 nell’adolescenza.

* Tumore dell’esofago: nel periodo 2003-2005 hanno rappresentato l’1,9% di tutti i decessi per cancro negli uomini; 0,9% nelle donne

Malattie dello stomaco e duodeno:

* Infezione da Helicobacter Pylori: 10-20% dei soggetti di età inferiore a 50 anni; 40-50% di quelli di età superiore ai 50 anni.

* Ulcera peptica: circa il 5-10% della popolazione, in aumento con l’avanzare dell’età.

* Tumore dello stomaco: nel 2006, 62.225 soggetti hanno avuto una diagnosi di tumore dello stomaco; rapporto M/F: 1,2.

Malattie dell’intestino tenue e del colon:

* Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI): 177-254 casi / 100.000 abitanti (incidenza di colite ulcerosa 7,2; Crohn 3,9) con un picco bimodale di incidenza tra i 25-35 anni ed un secondo picco oltre i 60 anni.

* Malattia celiaca: 1 / 100 abitanti in Italia

* Malattia diverticolare del colon: prevalenza 27- 47% della popolazione con una distribuzione che raggiunge il 60-70% nelle fasce d’età più alte.

* Disordini gastrointestinali funzionali ( Sindrome dell’intestino irritabile): 10-20% della popolazione generale nei paesi occidentali.

* Stipsi cronica: già in età pediatrica il 25% delle visite gastroenterologiche sono dovute a tale problema

* Tumore del tenue: richiede spesso l’impiego di tecniche sofisticate per la diagnosi

* Tumore del colon-retto: 564/100.000 abitanti (nei maschi di età superiore ai 75 anni: 3.564/100.000; tra i 60-74 anni: 1.594/100.000; M/F: 1:1.

Malattie del Fegato:

* Epatiti croniche virali: circa 2,5 milioni di Italiani con infezione da virus HBV ed HCV.

* Epatopatia da alcol: il 35% di trapianti di fegato è direttamente o indirettamente correlato all’uso di alcol

* Epatopatie steatosiche non alcol correlate (NAFLD-NASH): NAFLD circa il 25% della popolazione italiana tra i 18 e i 75 anni; NASH circa 3-16% in Europa

* Calcolosi biliare: 13-25% della popolazione

* Epatite autoimmune: 1/5000-10.000 abitanti, di cui 70% sesso femminile

* Cirrosi biliare primitiva: la cui prevalenza ed incidenza negli ultimi anni è aumentata di circa 7 volte. Interessa prevalentemente il sesso femminile (95%) in età compresa tra i 30 e i 65 anni.

* Colangite sclerosante primitiva: prevalenza ed incidenza 10 volte inferiori a quelli di CBP . Rapporto M/F: 2:1; età media di insorgenza 40 anni.

* Emocromatosi ereditaria: 1-3 casi / 1000 abitanti

* Cirrosi epatica: 21.000 decessi /anno per cirrosi epatica o HCC in Italia; la mortalità incide in maniera preponderante tra i 25 ed i 60 anni. Dal 20 al 40% dei cirrotici non trattati farmacologicamente sanguina da varici entro i primi due anni di osservazione.

* Epatocarcinoma: prevalenza: 37/10.000 abitanti. Incidenza: 3-7% nei cirrotici. Lo sviluppo di HCC è la principale causa di morbilità e morte nei cirrotici postvirali. Importante è la diagnosi precoce.

* Colangiocarcinoma: 0.82 – 0.95 / 100.000 abitanti.In Italia si è osservato un incremento della mortalità di 40 volte dal 1980 al 2005

Malattie del Pancreas:

* Pancreatine acuta: 5 –35 casi /100.000 abitanti/ anno

* Pancreatine cronica: 10 – 15 casi / 100.000 abitanti per anno; rapporto M/F di 3:1

* Tumore del pancreas: 18 / 10.000 abitanti. La sopravvivenza a 5 anni è del 5 %.

Nutrizione:

* Il gastroenterologo si trova in un punto nevralgico della storia del paziente soprappeso/obeso e di quella del paziente malnutrito e, anche attraverso la collaborazione con professionalità specifiche e strettamente collegate ( dietista) rappresenta il sostanziale punto di riferimento per questi pazienti, sia per una corretta diagnosi ed informazione del paziente, sia per un ancora più importante follow-up.

TECNOLOGIE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE UTILIZZATE DAI

GASTROENTEROLOGI

Le tecniche diagnostiche-terapeutiche utilizzate dai Gastroenterologi

possono essere suddivise in tre branche:

1) ecografia

2) endoscopia

3) fisiopatologia digestiva

Ecografia epatobiliare

L’ecografia per via transaddominale del fegato, vie biliari e

milza è una tecnica non-invasiva ampiamente diffusa per la diagnosi, monitoraggio

e terapia delle malattie del parenchima epatico e delle vie biliari . Nell’ambito

delle epatopatie croniche, l’ecografia permette di identificare segni di ipertensione

portale (splenomegalia, ascite, aumento di calibro della vena porta, alterazioni del flusso vascolare ecc.) che caratterizzano un’evoluzione della malattia. L’ecografia del parenchima

epatico è inoltre periodicamente raccomandata per la sorveglianza dei soggetti ad

aumentato rischio di epatocarcinoma o metastasi epatiche per la possibilità di

identificare lesioni focali corrispondenti a stadi precoci di malattia.

L’ecografia interventistica del fegato permette inoltre di effettuare biopsie epatiche diagnostiche con un alto profilo di sicurezza, nonché trattamenti radicali o palliativi di lesioni tumorali, come l’alcolizzazione e la termoablazione.

L’ecografia della colecisti e delle vie biliari è inoltre una tecnica di

alta accuratezza e basso costo per la diagnosi differenziale dei pazienti con

sospetta ostruzione dell’albero biliare, potendo identificare l’eventuale dilatazione

delle vie biliari e l’eventuale presenza di calcoli o tumori.

Endoscopia

L’esofagogastroduodenoscopia e la colonscopia rappresentano le

procedure ambulatoriali piùu’ frequentemente utilizzate in ambito medico nei paesi

occidentali. Questo è dovuto all’elevata accuratezza di tali

metodiche nell’identificare lesioni neoplastiche, infiammatorie o vascolari .

Il principale scopo di queste procedure è quello di identificare lesioni precancerose (metaplasia e displasia) del tratto digestivo superiore e di quello inferiore. E’ stato infatti dimostrato

che l’identificazione di tali lesioni in fase precoce è associata ad un miglioramento

della sopravvivenza rispetto ad una diagnosi in fase piùu’ tardiva. Inoltre, la

colonscopia consente l’identificazione e l’asportazione di lesioni polipoidi

precancerose, determinando una riduzione dell’incidenza del cancro del colon. A

causa della sua alta sensibilità per lesioni tumorali, la colonscopia è anche il test

raccomandato nei soggetti che risultano positivi al test per la ricerca del sangue

occulto nelle feci con metodo immunochimico su cui sono basati programmi di

screening di popolazione già implementati in molte regioni Italiane.

Le procedure terapeutiche più frequenti sono rappresentate dalla polipectomia, dalla mucosectomia, la dilatazione di stenosi, la rimozione di corpi estranei, la gastrostomia ed il

trattamento di emorragie gastrointestinali.

La colangio-pancreatografia per via retrograda (CPRE) è una procedura

endoscopica che si avvale dell’uso di specifichi devices e di mezzi di contrasto

radio-opachi per la diagnosi ed il trattamento di patologie delle vie biliari e

pancreatiche. Rappresenta la metodica di prima scelta nel trattamento della litiasi

della via biliare, permettendo l’estrazione dei calcoli ed il conseguente drenaggio

della bile, caratterizzandosi per morbidità e mortalità nettamente inferiori rispetto

ad un approccio chirurgico. La CPRE rappresenta inoltre la tecnica più efficiente

per la palliazione di tumori maligni delle vie biliari o del pancreas, permettendo il

posizionamento di protesi di plastica o metalliche, che determinano miglioramento della qualità ed aspettativa di vita di questi pazienti.

La capsula endoscopica del piccolo intestino è una tecnica non invasiva che

permette la visualizzazione diretta della mucosa dell’intestino tenue, altrimenti

raggiungibile solo con esami invasivi . La capsula è un dispositivo di 11×26

mm che una volta deglutito sfrutta la naturale peristalsi intestinale e in cui è

presente una telecamera che trasmette ‘senza fili’ delle immagini endoscopiche di

qualità adeguata ad un ricevitore esterno trasportato dal paziente. La capsula

permette la diagnosi di lesioni neoplastiche, vascolari od infiammatorie localizzate

nell’intestino tenue. Tale tecnica è considerata la prima scelta diagnostica nei

pazienti con sospetto sanguinamento gastrointestinale dopo negatività dell’EGDS

e della colonscopia. E’ inoltre indicata nel sospetto di neoplasie del piccolo

intestino o nella diagnosi di malattie infiammatorie croniche dell’intestino quando

l’ileocolonscopia e gli studi radiologici non risultano conclusivi.

L’enteroscopia a doppio o singolo pallone è una procedura endoscopica

relativamente invasiva che permette la diagnosi ed il trattamento di lesioni mucose

situate nel piccolo intestino e non raggiungibili con le metodiche endoscopiche

tradizionali . L’enteroscopia permette l’effettuazione di biopsie per la tipizzazione

istologica delle lesioni ed il trattamento di lesioni polipoidi benigne (polipi) o

vascolari (angiodisplasie) situate nell’intestino tenue, la dilatazione di stenosi e la

rimozione di corpi estranei, .

L’ecoendoscopia (EUS) rappresenta una tecnica diagnostica che combina

l’endoscopia con l’uso di sonde ecografiche, ed è indicata per la diagnosi e stadiazione dei

tumori dell’apparato digerente. Rispetto all’endoscopia tradizionale limitata

all’esplorazione del solo rivestimento mucoso, l’EUS permette di ottenere

informazioni anche sulla struttura della parete intestinale, sui linfonodi e sugli

organi adiacenti (mediastino, vie biliari, pancreas, ecc.). La possibilità di prelievi

guidati con ago sottile consente inoltre di ottenere tessuto e cellule per una

diagnosi istologica o citologica. L’EUS è indicata per la stadiazione del cancro

esofageo, gastrico e del retto e ha un ìaccuratezza superiore alla TC sia.

L’EUS è inoltre indicata nella diagnosi e stadiazione di neoplasie del pancreas, ove può evitare chirurgie potenzialmente dannose .

Un ulteriore campo di applicazione dell’EUS è l’identificazione e la

stadiazione di neoplasie endocrine e neoplasie stromali. L’EUS interventistica

permette inoltre il drenaggio di raccolte/cisti pancreatiche, l’incannulamento EUS guidato

delle vie bilio-pancreatiche, e trattamenti oncologici mirati .

Valutazione strumentale “non invasiva” del colon: la necessità di potere

eseguire una valutazione del colon con una metodica non invasiva (non

endoscopica), nasce principalmente dalla esigenza di incrementare il tasso di

adesione della popolazione ai programmi di screening del cancro colon-rettale. In

tal senso la capsula del colon (Pillcam COLON) si afferma come metodica

competitiva rispetto allo studio radiologico del colon mediante colonscopia virtuale

(colonTC). La Pillcam COLON è un innovativo strumento diagnostico delle

dimensioni di una pillola cilindrica (31 mm X 11mm), contenente due telecamere

e due sorgenti luminose. Dopo essere ingerita con un bicchiere d’acqua, percorre

tutto il tratto intestinale per raggiungere il colon, dove acquisisce immagini, simili a

quelle ottenute dagli endoscopi, e trasmette tali immagini al registratore che è

indossato dal paziente. Le immagini acquisite vengono quindi scaricate su una

workstation per l’analisi. Gli studi clinici di confronto con la colonscopia

tradizionale, condotti in pazienti con sintomi gastrointestinali, hanno dimostrato una

buona accuratezza diagnostica nella diagnosi di lesioni di lesioni > 10mm, con una

sensibilità compresa tra il 60 e 70% e una specificità tra il 70 e 95% (13-15). La

sensibilità della metodica è influenzata in modo cruciale dalla qualità della

preparazione intestinale e dalla esperienza della preparazione. E’ plausibile che

ulteriori miglioramenti tecnologici, la messa a punto di nuovi regimi di preparazione

e maggiore esperienza nella lettura degli esami aumentino la performance.

Fisiopatologia digestiva

Ph-metria/impedenziometria e manometria esofagea permettono la registrazione intraluminale del pH e delle pressioni intra-esofagee . Rappresentano il gold-standard per la diagnosi di

malattia da reflusso gastro-esofageo e di disturbi motori come l’acalasia od altre

informazioni anche sulla struttura della parete intestinale e sulle

alterazioni motorie dell’esofago. Da notare che tali patologie rientrano

frequentemente nella diagnosi differenziale del dolore toracico come cause non

cardiache dello stesso. La ph-metria è principalmente indicata nei casi di reflusso

gastro-esofageo in assenza di lesioni endoscopiche oppure nei casi refrattari a

terapia medica. L’impedenziometria rappresenta una metodica ambulatoriale che permette di

valutare le caratteristiche chimiche e fisiche del materiale che refluisce dallo

stomaco in esofago.

Manometria anorettale permette di misurare la pressione dello sfintere anale e l’eventuale risposta dopo contrazione volontaria dello stesso. E’ la tecnica più accurata per la diagnosi di incontinenza sfinteriale, permettendo inoltre una terapia riabilitativa dello stesso. E’ inoltre indicata nella

diagnosi dei pazienti con ragade anale, prime di un eventuale trattamento

endoscopico o chirurgico.

Breath-tests: test non invasivi utili per la valutazione del

malassorbimento di lattosio, per la diagnosi della sovracrescita

batterica, del transito intestinale

diagnostica di questa metodica.